急诊故事:追凶花季少女
文字原创作者：山西省大同市第三人民医院
急诊科 齐达内2
图片来源网络
温馨提示：仅供参考，不做权威！
一、
七月的大同，虽然已经进入了暑伏天，但人们并没有感觉到灼灼逼人的暑气，反而是连日的阴雨，空气中弥漫着浓重的潮气，让人略感压抑。
最近一个月，我在科里上大班，基本不怎么再值抢救室的班，整个人一下子轻松了许多，甚至有点儿松松垮垮，但是，作为一名急诊医师，潜意识里，我还是喜欢急诊抢救室的那种氛围，紧张而刺激，让人热血沸腾，充满悬疑和迷雾，就像一部部现实版的侦探大片，使人欲罢不能。
今天是星期一，我依旧上大班，上午十点的时候，我照例从急诊观察室向急诊抢救室里游弋，每次来到抢救室，我几乎都是默不作声地注视着这里发生的特殊事儿，也顺便看看我的战友们是怎么处理病人的。
穿过挂号大厅，进入分诊台前，突然，冷不丁从旁边闪出一个身影，猛地抓住了我的胳膊，我被吓了一跳，电光火石间，脑子里想象着一个华丽的画面:一个漂亮的侧身，潇洒迅捷地踢出了一招"佛山无影脚"，将"侵袭者"瞬间踢飞，心中不禁一阵得意。
定睛看时，一个中年妇女，身材矮粗，大脑袋，粗眉毛，头发凌乱，神色慌张焦虑，衣服也是脏兮兮的，径直拽着我的左胳膊，半跪于地，半哭半喊道:"大夫，快救命呀！"
"别这样，怎么回事？您有话好好说!"面对这难以承受之重，我几乎慌了神，也感觉丈二和尚摸不着头脑，"无影脚"也丢到了九霄云外，赶紧双臂用力，把她扶了起来。
"快救救我女儿！"她继续拖拽着我不放，我只好随着他进了急诊抢救室。
抢救室里病人不多，正对门的担架车上，一个十五、六岁的花季少女静静地躺在床上，没有叫嚷，也完全没有挣扎，旁边站着两个家属，一个清清秀秀的小伙子是女孩的哥哥，另一个中年男子是女孩儿的父亲，面色黝黑，身材偏瘦，值班的李大夫和规培学生小贺、小熊也站在床边，正在询问病史。
这个小女孩儿是从距离大同不远的河北阳原县送过来的，当地"120"的医务人员很认真，也很负责，一个年轻的胖乎乎的小伙子，也就二十七、八岁的样子，他着重为我们叙述了女孩的病史:"小姑娘昨天晚上和家人在一起，睡之前也一切正常，没有生气，也不难受，今天早上五、六点的时候，家人发现孩子半趴在床上，怎么也叫不醒了……"
"孩子身边有没有药瓶?之前有没有和谁生气?"李大夫注视着女孩儿的家人，插了一句。
"没有!"几个家人异口同声答道。
"你们家人有没有头痛、恶心的症状？"李大夫又问道。
"我们一点儿也不难受!"几个家人面面相觑回答道。
"到了我们医院意识不清，还出现了全身抽搐的症状，持续了大约十几秒钟，我们给注射了安定，在我们那儿还抽了血气分析，是酸中毒，我们急诊意思还给输了碳酸氢钠，倒没有畏寒、发热，也没有呕血、黑便。"阳原县"120"的医生继续补充病史，一边说，一边把一张血气的报告单递给了李大夫。
李大夫看了看血气分析的报告单，随后递给了我。我仔细看了一遍，PH7.26,二氧化碳分压39mmHg，氧分压97mmHg，血浆碳酸氢盐17.2mmol，血糖5.5mmol/L,还有钾、钠、氯等项目基本正常，整个血气结果是代谢性酸中毒。
我心中暗自思忖:
看血气结果，完全排除了低血糖、糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症酸中毒和电解质紊乱的情况；
一起的家人没有不适症状，可以排除急性一氧化碳中毒；
没有生气，也没有发现药瓶，服药自杀的可能性也不大，小女孩到底是怎么了？
愣怔间，先前拽我的女同志冷不丁冒出一句:"孩子昨晚用"84"液和网上买的洗衣液兑起来洗衣服了，是不是中毒了？"
说话间，床边忙碌的护士们报出了生命体征:血压90/60mmHg，脉搏78次/分，呼吸16次/分，女孩来时候的静脉通路也很通畅。
李大夫看完病人，简单和家属交代了和学生们一起忙着去下医嘱了。
趁着他们下医嘱的空闲，我对病人进行了着重的查体:
神志不清，处于中度昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双方呼吸音清，无干湿性啰音，心率75次/分，心率齐，各瓣膜区没有杂音。再看双下肢肌力基本一致，也没有引出病理征。再一瞅监护，血氧饱和度98％。
这时，家属递过一张头颅CT的片子，刚在县医院做的，我在读片机上仔细看了一遍，并没有发现异常情况，可以排除脑出血、脑肿瘤和脑寄生虫等情况。
又问了孩子的父母，也否认了近一两周发生感冒的情况，女孩的妈妈提供了一条线索:
一个月前，孩子曾经被猫抓伤过!对于这个消息，我的脑海中闪过了破伤风和狂犬病，但瞬间就否定了!
写得挺多了，我暂且搁一搁笔，给大家一点思考的时间和空间，大家可以分析一下:这个小女孩到底得了什么病？
齐达内2完成于2019-7-18
二、
大约又过了不到十分钟，神经内科的周大夫不期而至，原来是李大夫叫的急会诊，我心中感觉很不高兴:多少年都改不了的陋习，都是急诊的老大夫了，还不能独立思考，还是没有担当；对于这个病人，你至少先把生命体征维持好，把相关的检查完善了，如果需要，再叫相关科室的会诊!忙慌失乱①地叫人家会诊，无异于自降身份，自己不看重自己，自己缺乏自信!也绝对是非常羞耻的行为!可以说，正是这样不自重的行为，一点一滴、不知不觉毁坏了急诊医师的声誉和形象!
注释:①忙慌失乱:晋北方言，形容慌慌张张的样子。
周大夫也就三十岁刚出头，是个"四眼"，他在四十多岁视力达到1.0的李大夫面前摇头晃脑的舞弄了一番，抛下一句:"赶紧做核磁，肯定是脑干梗塞!"随后，径直离去，连会诊记录也懒的写。
看着李大夫忙不迭地下着头颅磁共振的医嘱，立在床边的我心中五味杂陈。
病人家属取回了药和液体，护士小王很快配置停当，把一瓶250ml的碳酸氢钠挂在了输液架上，正准备换上，我急忙制止，叮嘱道:"小王，还是先给换其它的液体吧！暂时不要输碳酸氢钠，等等血气的结果。"
小王立即换上了0.9％氯化钠250ml+醒脑静的液体开始输注，把碳酸氢钠拿回到了治疗室。
很快，复查的血气分析结果出来了:PH7.32，二氧化碳分压45mmHg，氧分压50mmHg，碳酸氢根26mmol/L，血糖5.5mmol/L,钠、钾、氯正常，碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白均无异常，血乳酸值正常。
看到这个结果，我的第一反应:
这是静脉血，因为血气结果中低至50mmHg的氧分压和病人高达98％的氧饱和度简直就是牛头不对马嘴；
另一方面，上一份县医院的血气结果氧分压还高达97mmHg，这一份一下子就到了50mmHg，几乎是发生了地震海啸式的剧变；
还有，原本是代谢性酸中毒的情况，在县医院补充了碳酸氢钠后，居然变成了呼吸性酸中毒的情况，也有点儿匪夷所思。
虽然这样，血气分析的结果也具有极大的参考价值，可以完全排除急性一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、严重的电解质紊乱、严重的贫血等情况；
另外，动脉血的PH值应该比这一结果还要高，说明在县医院补充碳酸氢钠后，代谢性酸中毒已经明显纠正了，也就意味着暂时不需要补充碳酸氢钠了!
很快，李大夫联系好了头颅磁共振，医护人员和家属一起，陪着病人去做核磁。
趁着这当口，我打开电脑，看到了小姑娘的化验结果:
血常规:白细胞9.2×10∧9／L，中性比82％，嗜酸性粒细胞0.08％，HB137g／L,血小板264×10∧12／L ;
随机血糖 4.5mmol /L;
肾功6项:肌酐47umol/L,尿素,1.97mmol /L，CO2CP22.9mmol/L，血钾4.35，血钠140mmol/L，血氯103mmol/L；
急诊凝酶四项未见异常，床旁化验的血浆D-dimer、血清肌钙蛋白和BNP均正常。
大家几乎是望眼欲穿，终于等到了头颅磁共振的结果。
这中间，小姑娘的哥哥——那个面容清秀的小伙子提供了一条重要信息:
他妹妹今年参加了中考，她估计能考四百七八，恰好昨天晚上零点出成绩，网上能查分，他怀疑是不是小姑娘查分以后，成绩不理想，心情压抑，所以……
头颅磁共振显示:双侧额叶皮层下腔隙性缺血灶。并没有神经内科周大夫所说的"脑干梗塞"，与此同时，我们的工作似乎又回到了原点:小姑娘到底得了什么病？
经过一番努力，最终，我们把小女孩的诊断锁定在了两个方面:①中毒；②中枢神经系统感染，至于是不是84也和洗衣液混合引起的中毒，我们心中确实拿不定主意。经过相应的治疗，患者血压、脉搏、呼吸基本正常，但依旧处于中度昏迷的状态，为了检验小女孩的真实状态，特别是去除安定掩盖下的意识障碍，李大夫特意给病人静脉注射了一只氟马西尼，我们真希望小姑娘能够立马清醒，和我们说话、交流。
但是，愿望是美好的，现实是残酷的!氟马西尼推进去没有1分钟，患者并没有清醒，却出现了全身的抽搐，是那种中等程度的全身抽搐，尤其是四肢明显，家人一阵惊呼，于是，我们再次静脉注射了5mg安定，随后，小姑娘又静了下来！
做完头颅磁共振，李大夫以最快的速度又把神经内科的周大夫呼了下来，看到头颅磁共振没有异常，周大夫一口回绝——此病人与我科无关，建议收住内科ICU!没有办法，李大夫只好请下来ICU的大夫看病人，最终，昏迷不醒的小姑娘收住了ICU病房。
第二天早上，我特意打开内科ICU的电脑浏览界面，迫不及待地寻找我心中的目标，找了好一阵，竟然没有发现这个小姑娘?咦！病人去哪了？莫非……
写这一集，我的内心有些挣扎，特别是写到我的同事，有些地方不是太合适，可能让人能以接受，我也想过自己杜撰一个桥段；但是，我很快否定了这种想法，自己写的东西，力求真实，包括每一个化验结果，都是患者的原本真迹，如果刻意去杜撰一些东西，本身也和自己的真实思想有着剧烈的冲突，也写不出事情的原貌!自己从内心就难以接受! |
三、
没有得到那个小姑娘的消息，我的心中有些忐忑不安，因为李大夫晚上是夜班，白天照例是要休息的，我也没法当面问他，接着就是清晨的交班会，随后又是些乱七八糟的事情，就把这件事几乎抛在了脑后。
星期三早上，交班时见到了李大夫，我迫不及待询问了那个昏迷小姑娘，李大夫略带惋惜的答道:"收到内科ICU时间不长，病房大夫苦口婆心一阵"话疗"，当时家属就决定转北京了!"
"哦，原来这样!"我恍惚地应了一句。
到了星期五，上午九点科里要组织规培疑难病例讨论，讨论的病例就是这个"昏迷"的小姑娘。
八点半交完班后，我特意到分诊台查到了那个小姑娘的信息，也拨通了家属的联系电话。
接电话的是一个女同志，是小姑娘的妈妈，也就是当天就诊拽着我不放的女同志，我首先做了自我介绍，随后询问了小姑娘的病情，她妈妈说话有点秃嘴笨舌①，表达不是特别清楚，基本情况倒是说清楚了:小姑娘转院到了北京宣武医院，入院第二天意识就有所好转，但是说不了话，迷糊时候多，清醒时候少……
注释:①秃嘴笨舌:晋北方言，形容表达能力差，拙嘴笨舌的样子。
至于诊断啥病？治疗情况如何？她一概说不清，最后，她来了一句:"他们陪着去北京了，我没有去!"
原来如此，怪不得她说不太清楚!
上午的病例讨论如期进行，大家畅所欲言，各自发表了自己独到的见解，其中，规培二年级学生小贺展示了优秀规培学生的风采，他不仅阐述了引起意识障碍的五大类主要疾病，包括：
①神经系统疾病:如脑卒中、颅脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染；
②内分泌代谢疾病:如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象和甲减危象等；
③心血管疾病:如高血压脑病、严重休克、Adams-Stokes综合征、猝死等；
④中毒:如镇静安眠药中毒、急性一氧化碳中毒、有机磷农药中毒等；
⑤其它:如肝性脑病、肺性脑病、癫痫、中暑等。
而且，结合这个病例，通过病史、症状和体征，结合辅助检查结果，他也进行了相关的鉴别诊断，排除了许多的疾病，着实让大家刮目相看。
各位带教老师也各种发表了自己的观点和想法，有的老师为学生们讲解了昏迷病人的诊断思路和接诊时的注意事项；
有的着重于辅助检查的判断，特别是血气分析结果的分析；
还有的老师强调了病史及物理检查的重要性，也详解了昏迷病人的体格检查要点；
细心的杜大夫注意到:这个病人来时血压为90/60mmHg，李大夫用了平衡液静脉滴注，他特别指出:平衡液的主要成分为氯化钠，还包括少量的氯化钾、氯化钙和乳酸钠等成分，因为成分复杂，所以，对于急、慢性肾功能衰竭合并高钾血症、乳酸酸中毒等特殊情况，不宜使用，而对于病情不明的急诊初诊病例，也应该谨慎使用，或者干脆使用生理盐水更为适宜。对此，大家感觉很有道理。
最后，大家几乎把目标都集中在了中毒和中枢神经系统感染上，至于具体是什么毒物引起的中毒，没有人能够说清楚。
对于这个病人，我也考虑是中毒引起的，依据如下:
①年轻女性，急性发病，病史4小时；
②主要表现为意识不清，伴有间断抽搐；
③查体:低血压，中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，心肺未见异常，病理征未引出；
④辅助检查:最早血气为代谢性酸中毒(可能是中毒引起的。)，心电图、头颅CT、血糖、电解质、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白没有特殊异常，血常规中性粒细胞比例达到80％。
⑤转院第二天意识好转。
但是，正如大家所想的那样，小女孩到底中了什么毒?
病例讨论之后两天，我又拨通了小女孩母亲的电话，这一次，她说了半天也没说清楚，最后，干脆告诉我:大夫，谢谢你的关心，一会儿让我儿子给你打电话，他一直在北京陪床，情况最清楚。
很快，一个陌生的号码打了进来，我接起了电话，一个清脆宏亮的声音传入了我的耳中，我立即想到了那个清秀文静的小伙子——小姑娘的哥哥。
小伙子说话彬彬有礼，让我对他的好感有增加了几分。他说:"我妹妹好多了，前两天还每天抽，这几天基本不抽了，意识也完全清醒了，但是说不了话!"
"那宣武医院的大夫到底诊断什么病？"我忙不迭地问了一句。
"考虑脑炎，大夫说可能和自身免疫有关，转过来抽了好多次血，还做了腰穿，总体上越来越好了!"他不慌不忙地答道。
"哦!对了，北京的大夫有没有考虑中毒?"我继续追问。
"谢谢您的关心!我妹妹也抽取了毒物检验的血标本，结果还没有出来!"他的语气很客气。
"噢……原来这样!"我喃喃自语道。
片刻沉寂后，我急忙说道:"不好意思，打扰你们了，祝你妹妹早日康复!"
"谢谢您!……"
又过了几天，我依旧是不甘心，再次拨通了小伙子的电话，终于得到了最终的结论:"我妹妹已经活动自如了，还是言语困难，要靠写字来交流，大夫准备让我们近期出院。对了，毒物检测结果没有发现中毒!"
啰嗦分享中国自身免疫性脑炎诊治专家共识：
终于追踪到了"犯罪"的真凶，我的心中很高兴，但是，也有些遗憾，我觉得我们只是锁定了一个犯罪集团，其中的主犯是谁，是病毒，还是细菌，抑或是其它的病原微生物，确实不得而知。
究其原因，一方面可能是患者家属没有能够准确表达那些他们原本就知之甚少的晦涩难懂的医学术语，其实真凶已经准确找到，只是因为中间的转述，使我们不能锁定"犯罪嫌疑人"，另一方面，也许事实本来就是这样，最终的"犯罪嫌疑人"本来就是模糊不清的，甚至只是个"流串犯"，要想真正找到它，确实是目前难以完成的任务!
不过，我依然心有不甘，我会继续追踪，坚持不断……
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